En el contexto de Medicare, el esquema de fraude incluye facturar a Medicare por servicios que no se entregaron o aumentar el monto del pago en los formularios de reclamaciones. Los proveedores de atención médica que facturan intencionalmente cargos falsos a Medicare les cuestan a los contribuyentes miles de millones de dólares al año y ponen en riesgo la salud de los beneficiarios de Medicare. Si sospecha que un proveedor de atención médica ha cometido un fraude a Medicare, puede informar de la actividad al gobierno de los EE. UU. Oa su agencia estatal de Medicare.
Pasos
Método 1 de 2: Informar a su agencia estatal de Medicare
Paso 1. Estudie sus formularios de reclamo
Si sospecha de fraude o abuso, estudie las entradas en sus formularios de reclamo y compárelas con registros anteriores.
- Cuando visite a su médico o solicite suministros médicos, registre usted mismo las fechas junto con los servicios o suministros que recibirá. Compárelos con la información que figura en los formularios que recibe de Medicare, como su Aviso resumido de Medicare.
- Si encuentra artículos en sus formularios de Medicare de los que no tiene registro, esos artículos pueden ser evidencia de fraude.
Paso 2. Llame a su médico
Si encuentra una discrepancia, llame a su médico antes de denunciar un fraude para asegurarse de que los cargos cuestionables no se hayan cometido por error.
- Los errores administrativos simples se pueden corregir y, por lo general, no alcanzan el nivel de intención requerido para probar abuso o fraude. Si se observa el error, su proveedor de atención médica puede corregirlo con Medicare y emitir un nuevo reclamo con el monto actualizado.
- También puede ser que haya recibido un servicio sin saberlo, o que no comprenda la codificación utilizada y sospeche que el artículo en el formulario de reclamación de Medicare es incorrecto cuando en realidad es exacto.
Paso 3. Recopile detalles sobre la actividad
Antes de enviar su informe, recopile tantos detalles como sea posible sobre los cargos que cree que son fraudulentos.
- Ejemplos de abuso o fraude de Medicare incluyen proveedores que facturan a Medicare por equipos que usted nunca ordenó o recibió, o proveedores de atención médica que facturan a Medicare por servicios que usted nunca recibió.
- El fraude abarca desde operaciones de base amplia por parte de instituciones a nivel nacional hasta proveedores de atención médica individuales que trabajan a pequeña escala.
Paso 4. Comuníquese con el programa SMP más cercano
La Patrulla de Personas Mayores de Medicare investiga el fraude y puede ayudarlo a presentar su informe, así como a responder cualquier pregunta que tenga.
- El SMP también puede ayudarlo si no se siente cómodo hablando con su proveedor o proveedor de atención médica, o si tiene la intención de permanecer en el anonimato y no quiere que sepan que tiene sospechas.
- Si no sabe cómo comunicarse con SMP, puede usar el localizador de SMP en
Paso 5. Envíe un informe de fraude a la agencia correspondiente
Si no está satisfecho con las respuestas que ha recibido de su proveedor de atención médica, debe permitir que las autoridades estatales alerten sobre sus sospechas.
También puede denunciar el fraude a su departamento de policía local
Método 2 de 2: Presentación de informes a la Oficina del Inspector General
Paso 1. Comuníquese con su proveedor de atención médica
Si encuentra discrepancias en su formulario de reclamo, consulte con su proveedor de atención médica para asegurarse de que no sean el resultado de un error inocente.
- Mantenga sus propios registros de los servicios y suministros de atención médica que recibe y asegúrese de que sus formularios de Medicare tengan la misma información que tiene en sus propios registros.
- Los errores administrativos se pueden corregir y el proveedor de atención médica puede enviar un nuevo formulario de reclamo a Medicare con las entradas actualizadas.
Paso 2. Reúna información para su informe
Antes de denunciar una sospecha de fraude, asegúrese de tener suficiente información para que la OIG realice una investigación completa.
- La OIG necesita nombres e información de identificación sobre su proveedor de atención médica, los servicios que usted cuestiona y la fecha en que supuestamente se brindaron esos servicios, y el monto del pago aprobado por Medicare.
- También debe estar preparado para proporcionar su nombre y número de Medicare junto con las razones por las que cree que la cantidad fue un error y no debería haberse pagado.
Paso 3. Conozca la diferencia entre fraude y abuso
Tener un conocimiento básico de lo que constituye un fraude puede ayudarlo a evitar hacer acusaciones falsas.
- El abuso incluye actos como el cobro excesivo por servicios o la separación de servicios, que ocurre cuando un proveedor de atención médica cobra por separado los componentes individuales de un servicio en lugar del cargo único por el servicio en su conjunto.
- Doblar las reglas constituye abuso, mientras que el engaño intencional puede ser fraude. La diferencia entre los dos es en gran parte una cuestión de intención.
- Puede denunciar tanto el abuso como el fraude a la OIG; sin embargo, si no tiene evidencia de engaño intencional, debe abstenerse de decir que los actos fueron fraudulentos.
- Por ejemplo, un médico puede presentar deliberadamente reclamaciones a Medicare por un nivel de servicio más alto del que realmente proporcionó, en un intento por obtener más dinero de Medicare. Este acto constituye un fraude según la Ley federal de reclamaciones falsas. Las sanciones civiles por tal violación incluyen multas de $ 5, 000 a $ 10, 000 por reclamo falso. También podría enfrentarse a sanciones penales.
- Otro tipo de fraude involucra a los proveedores de atención médica que reciben dinero a cambio de hacer referencias a otros proveedores de atención médica. Esto viola el estatuto federal contra las comisiones ilícitas, que tipifica como delito que los proveedores de atención médica paguen o reciban comisiones ilícitas por artículos o servicios reembolsables por Medicare.
Paso 4. Comuníquese con la OIG
La OIG tiene la autoridad para excluir a las personas y organizaciones que participan en el fraude y el abuso de Medicare, así como para imponer sanciones civiles por determinadas infracciones.
- Puede llamar a la línea directa nacional contra el fraude al 1-800-MEDICARE para denunciar el fraude a la OIG.
- La OIG también tiene un formulario en línea que puede completar para denunciar un fraude a Medicare. Este formulario está disponible en
- Cuando informe a la OIG, cualquier información de identificación que proporcione sobre usted se mantendrá confidencial. La OIG no les dirá a sus proveedores de atención médica que los denunció. Sin embargo, también puede ingresar su queja de forma anónima.
- Puede informar a la OIG independientemente de quién sea. No es necesario que sea un beneficiario de Medicare o un proveedor de atención médica para presentar una queja por fraude.
- También puede denunciar un fraude enviando una cuenta por escrito por correo a la Oficina del Inspector General del HHS a la Línea Directa de Consejos del HHS, PO Box 23489, Washington, DC 20026-3489 oa los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en el Centro de Contacto de Beneficiarios de Medicare., Apartado de correos 39, Lawrence, KS 66044.
Paso 5. Coopere con cualquier investigación de seguimiento
Siempre que no haya presentado su informe de forma anónima, los investigadores pueden comunicarse con usted con preguntas adicionales sobre su informe.
- Mientras toma la decisión de presentar su denuncia de forma anónima, tenga en cuenta que no incluir información de contacto puede impedir que la OIG complete una investigación más completa, ya que los investigadores no pueden comunicarse con usted si llegan a un callejón sin salida mientras revisan su informe y requieren más información..
- Su información de contacto solo se comparte dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal con el fin de investigar su informe. La divulgación pública de su información está prohibida por la ley federal.
- Bajo ciertas condiciones, puede ser elegible para una recompensa de hasta $ 1, 000 si realiza un informe específico de fraude a Medicare que conduce a la recuperación de $ 100 o más del dinero de Medicare.
