Es importante saber cómo redactar un diagnóstico médico. Hay algunos pasos que debe seguir para que usted, u otras personas que ingresen más tarde, sepan qué se llevó a cabo para determinar un diagnóstico.
Pasos
Paso 1. Recuerde que la audiencia de un diagnóstico escrito comprende la terminología médica
Podrá utilizar una redacción adecuada para discutir con los profesionales de la salud.
Paso 2. Indique los síntomas que le presenta el paciente
Enumere cada señal de advertencia que existe para cada indicación.
Paso 3. Considere los hechos de la historia y las notas de evaluación física o médica
- Siga estos cronológicamente hacia atrás desde la visita inicial a lo largo de la historia del paciente para confirmar cualquier vínculo de los síntomas.
- Elimine los diagnósticos que no se ajusten a su paciente mediante una serie de consideración y exclusión.
Paso 4. Explique su razonamiento reuniendo toda la información médica relacionada, así como los rasgos personales del paciente
Los datos aparentemente comunes de una persona pueden ser indicativos de un problema médico en otro caso.
Paso 5. Dé una explicación clara para mostrar por qué eligió este diagnóstico en particular para darle al paciente
- Señale las pruebas que ya se realizaron para mostrar el motivo del problema.
- Explique cómo estas evaluaciones confirmaron su diagnóstico y muestran evidencia concluyente.
- Utilice información objetiva, como citas de resultados de pruebas, para respaldar su identificación del problema del paciente.
- Identifique los problemas orgánicos (si los hay) que influyeron en la decisión de este diagnóstico.
Paso 6. Cree un diagnóstico bien pensado para asegurarse de que los hechos hablen por sí mismos y de que la queja del paciente se relacione con ellos
Paso 7. Escriba las recomendaciones que ve para las pruebas periódicas y demuestre que es lo mejor para el paciente
- Organice esta prueba con el paciente, dejándole una explicación del horario más ventajoso.
- Señale la necesidad de cuidados futuros.
- Analice su comprensión de la percepción que tiene el paciente de su diagnóstico.
Paso 8. Respalde su decisión del diagnóstico correcto indicando hechos que pertenecen a los resultados encontrados en las pruebas apropiadas
Consejos
Recuerde que la documentación relacionada con el paciente puede usarse en casos judiciales, así que manténgala basada en hechos
Advertencias
- Asegúrese de que el paciente sea plenamente consciente del significado del diagnóstico.
- Debe respaldar su diagnóstico con un razonamiento médico fáctico para evitar demandas por negligencia.
